您好!本院为提高医疗服务品质，营造更好的医疗服务环境，提供“服务好、质量好、医德好，群众满意”的医疗服务，恳请您填写这份问卷，总结患者未到院原因，以提供我们改进的方向，希望您能够据实填写，非常感谢您的支持!!咨询热线：0532-8373 0999

　　1、你是因为哪些家庭原因不去医院就诊? (单选题 *必答)

　　○ 家里条件差，负担不起费用

　　○ 家人觉得小毛病，不用去医院就医

　　○ 家人担心受歧视，不愿意送医就诊

　　○ 家人觉得自行调理就可以治愈，不需要就医

　　2、你是因为哪些个人问题而不去医院就诊? (多选题 *必答)

　　□ 害怕隐私被暴露，不敢对人言

　　□ 个人工作时间与医师坐诊时间冲突，看病要请假

　　□ 对医院不信任，普通问诊开药，真正治不好病

　　3、你是因为对医院不了解而不去院就诊吗? (多选题 *必答)

　　□ 不知道医院治疗的效果怎样，不敢盲目就诊

　　□ 不知道医院的哪位医师看诊好，不想白看病

　　□ 不知道医院的就医环境好不好，不想白跑一趟

　　□ 不知道医院资质怎么样，值不值得信任

　　□ 不了解医院的口碑怎么样，不打听清楚，不敢轻信

　　4、你会因为医院离家远而不去就诊吗? (单选题 *必答)

　　○ 会

　　○ 不会

　　5、你会因为天气原因而不去就诊吗? (单选题 *必答)

　　○ 会

　　○ 不会

　　6、你是因为哪些医院服务问题而不去医院就诊? (多选题 *必答)

　　□ 医院导诊态度不好，咨询时也不理你

　　□ 医院医师态度不好，随便问一下就让去做检查

　　□ 医院护士态度不好，住院有事找她帮忙都不搭理你

　　7、你是因为医院哪些设施问题而不去医院就诊? (多选题 *必答)

　　□ 去医院排队都没有椅子坐，要站着，很累

　　□ 医院的输液室太小，输液都麻烦

　　□ 医院叫号声音太小，总是耽误看病

　　□ 药房退药时很麻烦，要主治医师签字

　　8、你是因为哪些医院治疗技术问题而不去医院就诊? (多选题 *必答)

　　□ 医院治疗几次都治不好，花的钱多不说，看不好病

　　□ 感觉医师的水平有限，老是让你花钱做检查

　　□ 每次去看病，总是开很贵的药，一点都不亲民

　　9、你是因为哪些费用问题不去医院就诊? (多选题 *必答)

　　□ 医院随便做个检查，费用都好几百，太贵

　　□ 医院治疗时间长，费用上千，太贵

　　□ 医院住院、病人看护也是一大笔费用

　　□ 医院报销比例不满意，觉得个人承担较多

　　10、如果选择到医院就诊，你会优先考虑(最多选两项) (多选题 *必答)

　　□ 方便，就近

　　□ 便宜

　　□ 服务好

　　□ 医疗设施好

　　□ 医疗水平有保障

　　11、请填写联系方式、QQ或微信 (单选题 *必答)

　　○ 手机号码： ____________

　　○ QQ号码： ____________

　　○ 微信号码： ____________